4Medic.ru - сайт для медиков!
Морфин

Морфин действует на рецепторы, через систему G-белков вызывает гиперполяризацию клеток (снижение входящего тока Ca, повышение выходящего тока K).

Основные эффекты морфина:

  1. центральные

a)      угнетающие

  • подавление боли
  • нарушение проведения возбуждения в восходящих ноцицептивных трактах путём воздействия на пресинаптические опиоидные рецепторы (снижение выделения медиатора - вещества P) и постсинаптические опиоидные рецепторы (снижение возбудимости, нарушение передачи).
  • активизирует эндогенную антиноцицептивную систему (угнетает восходящие пути), медиаторами в этой системе являются НА, энкефалин, серотонин
  • может изменять эмоциональную окраску боли (эйфория)
  • угнетает восприятия боли ноцицептивными окончаниями (активирует появление на них при воспалении опиоидных рецепторов)
  • седативный и снотворный эффекты
  • угнетение ретикулярной формации
  • способен угнетать дыхательный центр (влияет на μ-рецепторы - пропорционально дозе снижает чувствительность дыхательного центра к CO2, вызывает урежение дыхательных движений, затем периодичное дыхание, затем парлич ДЦ), сосудодвигательный центр устойчив к морфину, кашлевой центр угнетает (чаще применяют кодеин, меньше угнетает ДЦ), угнетение центра терморегуляции (вызывает снижение температуры тела – гипотермию, особенно отчетливую при отравлении)
  • вызывает снижение секреции гонадотропных гормонов

b)      стимулирующие

  •  эйфория, некритическое отношение к окружающему миру, что вызывает стремление к повторным приемам морфина (умеренная эйфория сохраняется несколько часов, менее выражена при использовании для уменьшения боли в силу субъективных причин)
  •  стимулирует глазодвигательные центры – вызывает миоз (признак, сохраняющийся при использовании больших доз)
  •  стимуляция центров vagus, вызывает брадикардия
  •  повышение продукции пролактина и АДГ - снижение диуреза
  •  у 20-40% вызывает рвоту, основа – влияние на рвотный центр
     
  1. периферические
     

a)      угнетающие

  • снижается моторика желудка и пропульсивная активность кишечника
  • снижается секреция желез желудка, поджелудочной железы, кишечника

b)      стимулирующие

  • повышается тонус сфинктеров ЖКТ
  • повышается тонус гладких мышц ЖКТ, усиливается сегментация
  • повышается тонус сфинктера Одди (желчного протока)
  • повышается тонус гладких мышц бронхов (стимуляция vagus+повышение высвобождения гистамина из тучных клеток), развивается бронхоспазм, снижение АД
  • повышение тонуса мочеточников и сфинктера мочевого пузыря, вызывает затруднение мочеиспускания

 

Показания к применению:

  • сильная боль (при инфаркте миокарда, травме, после операции, при онкологии, ожогах)
  • премедикация
  • при отеке легких

Побочные эффекты:

  • развитие привыкания (через несколько недель)
  • лекарственаая зависимость в стационаре как правило не развивается, чаще при злоупотреблении для получения эйфории

Терапевтическая доза – 10 мг.

Смертельная доза (внутрь) – 200 мг.

Морфинисты ежесуточно могут потреблять 500 мг (внутривенно), в исключительных случаях 20000мг.

Отрицательные черты опиоидных анальгетиков (морфина):

  • развитие психической и физической зависимости
  • привыкание (включая перекрестное)
  • угнетение дыхательного центра
  • повышение тонуса гладких мышц (ЖКТ, сфинктера Одди, сфинктера мочевого пузыря и мочеточников), развитие запоров
  • стимуляция пусковой зоны рвотного центра (триггерная зона)
  • плохая всасываемость большинства препаратов из ЖКТ

Если причина боли – спазм, то морфин сочетают с папаверином или атропином; или используют омнопон (морфин+папаверин)

Аналоги морфина:

  • диаморфин
  • кодеин
  • леворфанол
  • налоксон
  • налорфин
  • налбуфин
  • дигидрокодеин

Промедол

  • синтетический опиоидный анальгетик
  • влияет на μ-рецепторы
  • эффективный аналог морфина
  • обладает спазмолитическим действием

Фентанил

  • μ-опиоидный агонист
  • терапевтическая доза 0,025-0,1 мг
  • используется для обезболивания в анестезиологии, внутривенно действовать начинает сразу
  • превышение дозы: потеря сознания, ригидность мускулатуры (затруднена ИВЛ, поэтому применяют с тубокурарином)
  • вызывает амнезию
  • на АД не влияет - используется при операциях на сердце
  • время действия 20-30 минут
  • накапливается в организме
  • используется для нейролептанальгезии: фентанил+дроперидол (антипсихотическое)

Алфентанил

  • действует несколько минут
  • активнее фентанила

Суфентанил

  • в 10 раз эффективнее фентанила
  • действует меньшее время

Релифентанил

  • разрушается эстеразами крови
  • кратковременное действие

Классификация анальгетиков.

I.Опиоидные анальгетики.

агонисты опиоидных рецепторов

агонисты-антагонисты опиоидных рецепторов

частичные агонисты опиоидных рецепторов

·  морфин

·  промедол

·  фентанил и его производные

·    пентазоцин (κ-агонист, μ-антагонист)

·    налбуфин

·    буторфанол

·  бупренорфин

·  пентазоцин (повышает центральное венозное давление, повышает нагрузку на сердце, κ-агонист, μ-антагонист)

·  буторфанол (не влияет на гемодинамику, частичный агонист, обладает слабой способностью вызывать лекарственную зависимость, мало угнетает дыхательный центр)

·  бупренорфин (эффект «плато», частичный агонист μ, антагонист κ)

эффективность всех этих препаратов примерно одинакова

Отравление опиоидными анальгетиками:

  • коматозное состояние
  • угнетение дыхательного центра-остановка дыхания

Лечение:

  • промывание желудка (в т.ч. при парентеральном введении)
  • назначение слабительных
  • согревание
  • симптоматическая терапия
  • блокаторы опиоидных рецепторов (особенно m)
    • налоксон (20-30 мин, парентеральное введение)
    • наимефен (6-12ч)
    • налтрексон (1-2 сут) – уничтожение эффекта морфина (также используются для лечения наркозависимости)

Метадон (фенадон)

  • эффективен при приеме внутрь
  • применяется для систематического лечения опиоидной зависимости
  • снижение абстинентного синдрома
  • нет эйфории

II.Неопиоидные анальгетики (ЛВ из других фармакологических групп, обладающие болеутоляющим действием)

Группы и названия препаратов

Механизм болеутоляющего действия

Основные показания к применению (боли)

Ингибиторы ЦОГ

Центрального действия.

·  парацетамол

Угнетают ЦОГ преимущественно в ЦНС-аналгетический и жаропонижающий эффекты (связано с нарушением образования PG)

-артралгии

-миалгии

-невралгии

-головная боль

-умеренные боли в послеоперационном периоде или в онкологии

Периферического действия

Угнетающие ЦОГ-1 и ЦОГ-2:

·  ацетилсалициловая кислота -анальгин

·  ибупрофен

·  кеторолак

Снижение активности индуцируемой ЦОГ-2, что вызывает нарушение образования PG в очаге воспаления, воспаление утехает, снижается чувствительность нервных окончаний к медиаторам боли.

Эффекты:

·  противовоспалительный

·  аналгетический

·  жаропонижающий

Побочные эффекты: анальгин провоцирует агранулоцитоз, салицилаты – снижение слуха.

Снижение активности ЦОГ-1 вызывает развитие побочных эффектов вследствие нарушения образования нормальных простагландинов.

·  снижение сократимости миометрия, задержка родов

·  изъязвление ЖКТ

·  нарушение функции почек

Все вышеперечисленное+

Ревматические артриты

Аспирин – антиагрегант для предупреждения тромбозов после инфаркта миокарда.

Угнетающие избирательно ЦОГ-2:

·  целекоксиб

Преимущественно угнетающий ЦОГ-2:

·  мелоксикам

Всё вышеперечисленное, но нет влияния на ЦОГ-1.

Все вышеперечисленное.

α2-адреномиметики – клофелин.

Стимулирует α2-АР в ЦНС, что вызывает болеутоляющий эффект.

·  ИМ

·  послеоперационный период

·  снижение потребности в опиоидах

·  стабилизация гемодинамикм в ходе операции

Азота закись (N2O) – средство для наркоза.

Болеутоляющие свойства.

Отрицательное влияние: нарушение функции красного костного мозга.

·  обезболивание родов

·  длительное обезболивание (6-48ч)

Ингибиторы нейронального захвата серотонина и норадреналина (антидепрессанты).

·  амитриптилин

·  имизин

Угнетение захвата серотонина и норадреналина в нисходящих тормозных системах, контролирующих передачу возбуждения в восходящих трактах болевой чувствительности + ликвидация депрессии.

·  нейропатические боли (при сахаром диабете, вирусных заболеваниях, например герпес)

·  невралгия V и IX черепно-мозговых нервов

·  «фантомные» боли

·  боли после инсульта

·  мигрени

Блокаторы Na+-каналов

·  карбамазепин

·  дифенин

Блок Na-каналов:

·  в ядре нерва-снижение активности генератора патологически усиленного возбуждения

·  в афферентных волокнах-снижение болевой импульсации

·   невралгия V и IX черепно-мозговых нервов

·   пароксизмальные боли при рассеянном склерозе

·   диабетическая нейропатология

Антагонисты возбуждающих аминокислот

·  ламотриджин

·  кетамин

·  мидантан

Блокаторы NMDA-рецепторов ноцицептивной системы на уровне спинного мозга и в супраспинальных структурах.

Отрицательное влияние: повышение АД, тахикардия, галлюцинации (кетамин).

·  нейрогенные боли (IX черепномозговые невралгия, постгерпетические боли)

·  онкология

ГАМКB-миметик:

·  баклофен

Активация ГАМК-системы-угнетение спинальных рефлексов (антиспастический эффект)

·  невралгия V черепномозговых нервов

·  снижение мышечного напряжения при рассеянном склерозе

Габапентин

Повышение выделения ГАМК.

Всё вышеперечисленное.

Блокаторы Ca2+-каналов L-типа – верапамил

N-типа – зиконотид (SNX-111)

Блокатор Ca2+-каналов-снижение выделения ноцицептивных медиаторов, снижение возбудимости нейронов спинного мозга.

·  нейропатический боли

Блокаторы гистаминовых H1-рецепторов – димедрол

 

·  онкологическая практика

·  хирургиеские операции

Метаболизм парацетамола:

2-3-кратное превышение терапевтической дозы - гепатоксичность, нефротоксичность, смерть.

Лечение передозировки: ацетилцистеином.

Примечание:

У детей не развит P450-не образуется токсичное вещество, невозможен токсический эффект.

Все размещенные на нашем ресурсе материалы получены из открытых источников сети Интернет и опубликованы исключительно в информационных целях. В случае получения соответствующей просьбы от правообладателей в письменном виде, материалы будут незамедлительно убраны из нашей базы. Все права на материалы принадлежат первоисточникам и/или их авторам.