Фасции и клетчаточные пространства таза
Стенки и внутренности таза покрыты соответственно париетальным и висцеральным листками тазовой фасции. Натягиваясь между лобковым симфизом и предстательной железой у мужчин или мочевым пузырем у женщин, фасция таза образует две толстые сагиттально ориентированные связки. По обеим сторонам от органов тазовая фасция образует два отрога, также расположенные в сагиттальной плоскости, между лобковыми костями и крестцом. Таким образом, органы в подбрюшинном этаже малого таза заключены в пространстве, которое ограничено спереди и сзади костями таза, а с боков - фасциальными пластинками. Латерально от сагиттальных пластинок висцеральной фасции, между ними и париетальным листком фасции таза, находится пристеночная тазовая клетчатка, где располагаются крупные сосуды (a. etv. iliacaeinternaeс отходящими от них ветвями), многочисленные нервы (крестцовое сплетение, подчревное симпатическое сплетение и др.), а также лимфатические узлы и сосуды. Пространство, находящееся между сагиттальными листками фасции (около внутренностей), разделяется на два отдела (передний и задний) плотной фасциальной перегородкой (брюшинно-промежностный апоневроз Денонвиллье), ориентированной во фронтальной плоскости. В переднем отделе у мужчин расположены мочевой пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки; у женщин - мочевой пузырь и влагалище. Задний отдел содержит прямую кишку. Органы окружены клетчаткой. Таким образом, в полости таза образуется несколько межфасциальных «параорганных» клетчаточных пространств.
В мужском тазу к наиболее важным клетчаточным пространствам относятся:
- Предпузырное пространство Ретциуса - между внутрибрюшной фасцией, прикрепляющейся к верхнему краю лобкового симфиза, и предпузырной фасцией.
- Паравезикальное (околопузырное) пространство мочевого пузыря - между предпузырной фасцией спереди и брюшинно-промежностным апоневрозом сзади; по бокам оно ограничено сагиттальными пластинками фасции.
- Лонно-простатическая ямка - впереди предстательной железы, ограничена с обеих сторон лонно-простатическими связками. В клетчатке этой ямки находится венозное сплетение.
- Предбрюшинное пространство мочевого пузыря - между предпузырной фасцией и брюшиной.
- Вместилище (фасциальная капсула) семенных пузырьков.
- Вместилище (капсула) предстательной железы.
- Фасциальное вместилище прямой кишки, включающее параректальную клетчатку, - позади брюшинно-промежностной фасции (между прямой кишкой и передней поверхностью крестца иногда особо выделяют позадипрямокишечную клетчатку).
- Правое и левое пристеночные пространства - кнаружи от сагиттальных листков, проходящих по обеим сторонам от внутренностей таза.
В женском тазу важное практическое значение имеет клетчаточное пространство, расположенное с боков от шейки матки, - околоматочное (параметральное) пространство. Оно отделено от параректальной клетчатки брюшинно-промежностным апоневрозом и по направлению кверху продолжается в клетчатку, заключенную между листками широкой маточной связки, особенно в области ее основания, где расположены вены маточно-влагалищного сплетения, маточная артерия и мочеточник. Спереди околоматочное пространство отделено от околопузырного тонкой фасциальной пластинкой, натянутой между круглыми маточными связками.
Гнойные воспалительные процессы, развивающиеся в клетчаточных пространствах малого таза, отличаются особой тяжестью. Они склонны к образованию гнойных затеков по многочисленным межфасциальным щелям. При этом гнойные затеки происходят не только внутри малого таза из одного фасциального вместилища в другое, но и за пределы таза, в соседние области: в ягодичную, на бедро, забрюшинное пространство и т.д. Кроме того, многочисленные венозные сплетения, находящиеся вокруг органов таза, нередко также вовлекаются в воспалительный процесс, развиваются тромбофлебиты, становящиеся источником гематогенного распространения гнойной инфекции. Наконец, нельзя не учитывать лимфогенной диссеминации процесса, так как в тазовой клетчатке находится множество лимфатических сосудов и узлов.
Гнойники в клетчатке малого таза, как правило, носят различные названия по локализации - параметриты, парапроктиты (в околоматочной, околопрямокишечной клетчатке) и т.д.
Распространение гноя происходит, как правило, вдоль сосудов и нервов, прободающих фасциальные капсулы отдельных органов. Возможно также «расплавление» гноем наиболее тонких фасциальных листков или слабых участков фасций.
Гнойные затеки из предпузырной клетчатки возможны в следующих направлениях:
- на переднюю брюшную стенку (через висцеральное пространство мочевого пузыря, между предпузырной фасцией и стенкой пузыря);
- на пристеночную клетчатку таза по ходу пузырных артерий и вен и далее - в подвздошную ямку;
- на промежность в седалищно-прямокишечную ямку гной может проникать через щели между волокнами m. levatorani, а через запирательный канал из пристеночного пространства - в межмышечную клетчатку бедра.
Позадипрямокишечное клетчаточное пространство располагается позади ампулы прямой кишки с охватывающей ее висцеральной фасцией, сзади ограничено изгибом крестцовой кости. С боков, на уровне линии крестцово-подвздошных сочленений, оно ограничено слабыми фасциальными заслонками, в которых проходят средние прямокишечные артерии, снизу - тазовой диафрагмой. Вверху, в области мыса, позадипрямокишечное пространство непосредственно сообщается с забрюшинным пространством. Характерно, что брюшинно-промежностная фасция (апоневроз Денонвиллье) является одной из наиболее плотных фасциальных перегородок малого таза. Она хорошо противостоит действию гноя, препятствуя его распространению из клетчаточных пространств вокруг мочеполовых органов (околопузырных, парапростатических - у мужчин, околопузырных, околоматочных - у женщин) в пара- и ретроректальную клетчатку. Сохранение брюшинно-промежностной фасции - одно из важных условий успешного оперативного лечения гнойников малого таза.