Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда ишемический некроз миокарда вследствие острого несоответствия коронарного кровотока потребностям миокарда.

Клинически выделяют 5 периодов в течении инфаркта миокарда (ИМ):

1. Продромальный ( предынфарктный), длительностью от нескольких часов, дней до одного месяца, может отсутствовать;
2. Острейший период от возникновения резкой ишемии миокарда до появления признаков некроза (от 30 минут до 2 часов);
3. Острый период  (образование некроза и миомаляции) от 2 до 14 дней;
4. Подострый период - завершение начальных процессов организации рубца, замещение некротической ткани грануляционной) - до 4-8  недель от начала заболевания;
5. Постинфарктный период ( увеличение плотности рубца и максимальная адаптация миокарда к новым условиям функционирования) - до 3-6 месяцев от начала инфаркта миокада.

Инфаркт миокарда крупноочаговый.

Острейший период. Чрезвычайно интенсивная боль давящего характера, сжимающая, иногда острая, кинжальная, распирающая, иррадиирующая в левую руку,  кисть, нижнюю челюсть, ухо, зубы, иногда в эпигастрий и под левую  лопатку. Чем обширнее зона некроза, тем интенсивнее боль. Боль носит волнообразный характер, продолжается несколько часов и даже суток, не купируется нитроглицерином. Сопровождается чувством страха, возбуждением. Однако возможно отсутствие боли.

Острый период соответствует окончательному формированию некроза. Как правило, исчезает боль. Сохранение боли связано или с выраженностью ишемии  периинфарктной зоны, или с присоединившимся перикардитом. Ранее возникшие симптомы сердечной недостаточности и артериальная гипотензия могут сохраняться. Лабораторные данные отражают резорбционно-некротический синдром,  развивающийся вследствие резорбции некротических масс, асептического воспаления и выхода ферментов из миофибрилл миокарда.

Подострый период. Сохраняются нарушения ритма, уменьшаются проявления резорбционно-некротического синдрома.

Мелкоочаговый инфаркт миокарда.

Атипичные формы инфаркта миокарда.

1. Периферическая с атипичной локализацией боли:  а. леворучная; б.леволопаточная; в.  гортанно-глоточная; г.верхнепозвоночная; д. нижнечелюстная.
2. Абдоминальная ( гастралгическая )
3. Астматическая
4. Коллаптоидная
5. Отёчная
6. Аритмическая
7. Церебральная
8. Стёртая (малосимптомная)
9. Комбинированная

Осложнения:

1. Аритмии
2. Кардиогенный шок
3. Острая сердечная недостаточность
4. Тромбоэмболические осложнения
5. Тромбоэндокардит
6. Аневризма
7. Перикардит
8. Разрыв сердца
9. Постинфарктный аутоиммунный синдром Дресслера
10. Фибрилляция желудочков

Диагностические критерии

А. Анамнез и клиническая картина считаются типичными при наличии тяжёлого и продолжительного приступа загрудинной боли (более 30-60 минут). Иногда анамнез и клиника бывают атипичными - ангинозная боль выражена умеренно или отсутствует совсем. Преобладающими могут быть другие симптомы нарушение ритма и проводимости, острая сердечная недостаточность.

Б. К патогномоничным изменениям ЭКГ относятся характерная динамика изменений сегмента ST или зубца Т, сохраняющаяся более 1 сутки.

В. Ферменты сыворотки крови. Характерно первоначальное повышение уровня ферментов сыворотки не менее чем на 50% выше  верхней границы нормы с последующим снижением.

Диагноз крупноочагового (трансмурального) инфаркта миокарда ставится на  основании патогномоничных изменений  ЭКГ ( патологического зубца Q или QS ) и гиперферментемии даже при нетипичной клинике.

Диагноз мелкоочагового инфаркта миокарда ставится в случае развивающихся в динамике изменений сегмента ST или зубца Т при наличии типичных изменений уровня ферментов в крови.

Программа обследования :

1. Тщательный анализ жалоб больного :

1.1. Наличие приступа боли с преимущественной локализацией  за грудиной продолжительностью более 20 минут, отличающегося от прежних приступов интенсивностью.

1.2. Отсутствие лечебного эффекта от нитроглицерина в отличие от прежних приступов стенокардии.

1.3. Сопровождение боли потливостью, слабостью, тошнотой, рвотой, чувством нехватки воздуха.

1.4. Более широкая иррадиация боли по сравнению с прежними приступами стенокардии.

1.5. Волнообразное нарастание боли.

1.6. Повышение температуры тела на следующий день после приступа.

1.7. При осложнении острой левожелудочковой недостаточностью-резкая одышка, кашель с выделением пенистой розовой мокроты,  "оральные" хрипы.

1.8. Наличие жалоб, обусловленных возможным кардиогенным шоком.

2. Тщательный анализ данных анамнеза.

2.1. уточнить, является ли данный болевой приступ первым или ему предшествовала недавно возникшая стенокардия напряжения и покоя, прогрессирующая или ночная стенокардия.

2.2. Наличие инфаркта миокарда в прошлом, его локализация, тяжесть и последствия.

2.3. Наличие в анамнезе признаков недостаточности кровообращения, степень их выраженности, эффективность предшествующей терапии.

2.4. Наличие факторов риска.

3. Осмотр больного.

3.1. Поведение больного, возбуждение, чувство страха смерти, крики, стоны, адинамия, прострация.

3.2. Состояние кожи и слизистых оболочек, цвет кожи. Возможны повышенная потливость, холодный липкий пот, акроцианоз, диффузный цианоз.

3.3. Наличие периферических отёков, их давность.

3.4. Число дыханий в минуту

4. Целенаправленный поиск осложнений инфаркта миокарда.

4.1. Сердечная недостаточность ( одышка, цианоз, набухание  вен шеи, тахикардия,  эмбриокардия, ритм галопа, влажные хрипы в лёгких, увеличение печени).

4.2. Перикардит

4.3. Нарушение ритма сердца.

4.4. Признаки поражения сосчковых  мышц ( систолический шум на верхушке, акцент 2 тона на лёгочной артерии, одышка).

4.5. Признаки перфорации перегородки ( одышка,  цианоз, систолический шум пилящего характера над телом рукоятки грудины и слева  от неё, признаки недостаточности кровообращения по большому кругу ).

4.6. Наличие признаков кардиогенного шока.

5. Лабораторные исследования.

6. Инструментальное исследование

Хирургия всегда поможет при инфаркте.