Исследование органов пищеварения. Методика расспроса. Характеристика жалоб и анамнез больного при заболеваниях пищевода, желудка, кишечника
При поражении пищевода больной предъявляет жалобы на затруднение прохождения пищи по пищеводу - дисфагию, боли, рвоту, кровотечения.
Дисфагия - dysphagia ( dys - расстройство, phagien - есть ), затруднение прохождения пищи по пищеводу. Известно, что прохождение пищи по пищеводу в обычных условиях не вызывает болезненных или неприятных ощущений. При дисфагии больной жалуется на неприятные ощущения по ходу пищевода, впечатление остановки пищевого комка за грудиной, расстройство глотания ( " комок в горле " ), чувство саднения и жжения. Причиной дисфагии является сужение пищевода органического или функционального происхождения.
Сужения органического характера развиваются при наличии опухоли пищевода, рубца на месте бывшей язвы или после термического или химического ожога слизистой, а также при сдавлении пищевода в результате процессов, которые развиваются в анатомически близких к нему органах, чаще всего опухолями различного происхождения, прорастающими в заднее средостение ( лимфосаркомы, лимфогранулематоз, аневризмы ).
Как правило, это безболезненная форма дисфагии. Она развивается постепенно, прогрессивно усиливаясь. При этом больной сначала чувствует затруднение при прохождении корочки сухого хлеба или куска мяса. Прежде, чем глотать, он долго и основательно разжёвывает пищу, обильно смачивает слюной или запивает водой, затем он постепенно отказывается от твёрдой пищи, переходя к кашицеобразным или пюреобразным блюдам. Каждый приём пищи становится серьёзным делом : больной ест медленно и долго, тщательно пережёвывая пищу. Наконец, по пищеводу начинает проходить только жидкая пища, а затем и жидкая пища проходит с трудом и нередко выбрасывается обратно. Такое прогрессирование характерно прежде всего для ракового сужения пищевода.
Иногда затруднения в прохождении пищи зависят от спастических сокращений гладкой мускулатуры пищевода. Это функциональная причина. Спазмы пищевода возникают чаще у людей молодых , легко возбудимых, с неустойчивой нервной системой. При спазме пищевода твёрдая пища нередко проглатывается легче, чем жидкая, так как более тяжёлый комок иногда в состоянии преодолеть спазм.
При заболеваниях пищевода боль редко бывает не связанной с актом глотания. Обычно развивается болевая дисфагия. Пищеводная дисфагия сопровождается болью при воспалительных процессах слизистой оболочки пищевода ( эзофагит ), при ожогах, при дивертикулах ( расширениях ) пищевода. Она локализуется в области шеи или за грудиной, с иррадиацией в позвоночник, лопатки, подложечную область.
Следует отметить, что из других заболеваний, которые характеризуются дисфагией, надо помнить об анемиях.
При заболеваниях пищевода часто наблюдается значительное выделение слюны - саливация или сиалоррея.
Что касается двух других симптомов - пищеводной рвоты и кровотечений, они будут рассмотрены при заболеваниях желудка для удобства проведения дифференциального диагноза.
Важное значение для диагностики заболеваний пищевода имеют дополнительные методы исследования, такие как зондирование, рентгенологическое исследование и эзофагоскопия.
ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЖЕЛУДКА
Если перечислять все многочисленные жалобы больных с заболеваниями желудка и кишечника, то их можно свести к следующим : синдром желудочной диспепсии, которая включает нарушения аппетита, плохой вкус во рту, запах изо рта, отрыжку, тошноту, изжогу, рвоту, неприятные ощущения в эпигастральной области; боли в животе, синдром так называемой кишечной диспепсии : метеоризм, урчание, тенезмы, запоры, поносы.
Нарушение аппетита. Снижение аппетита, а иногда и полное его отсутствие, называется анорексией - anorexia ( a - отсутствие, orexis желание ), является результатом многих влияний, приводящих к снижению возбудимости пищевого центра. Определённую роль при этом играют рефлекторные раздражения, идущие от больного органа ( желудка ) к центральной нервной системе. В ещё большей степени нарушению аппетита способствуют моменты психического характера - боязнь приёма пищи в связи с неприятными ощущениями, наступающими после еды. При анорексии чувство голода подавлено. У некоторых больных анорексия, подавляющая чувство голода, позволяет продолжить питание : организм становится индифферентным, он не отказывается от пищи, но и не принимает её по собственному желанию. В таких случаях с этим симптомом можно бороться.
Гораздо труднее, когда потеря аппетита сопровождается чувством отвращения к пище, срыгиванием или рвотами. Нередко потеря аппетита бывает избирательной : больной отказывается от мяса, что характерно для рака желудка, от жирной пищи - при ахилии. Аппетит исчезает при многих инфекционных заболеваниях, при злокачественных опухолях, при туберкулёзе, при уремии. Анорексия может быть и психического происхождения.
Иногда анорексия может быть вынужденной : больной хочет есть, но он опасается есть из-за болей, что часто наблюдается при язвенной болезни.
Анорексия часто возникает при остром гастрите и обострении хронического гастрита, а также при раке желудка. В развитии указанных симптомов определённую роль играют глосситы, гингивиты, фарингиты, нередко сопутствующие заболевания желудка.
Аппетит может быть повышенным - булимия ( bulimia - волчий голод, от bus - буйвол, limos - голод ), чувство голода развито независимо от времени и количества принятой пищи. Аппетит усилен при сахарном диабете, что называется полифагией ( polyphagia - много есть, поглощение больших количеств еды ). Аппетит может быть капризным или извращённым. Больные требуют более острые и пикантные блюда. Полное извращение аппетита характеризуется тем, что больные едят совершенно несъедобные вещи : песок, мел, уголь, бумагу, волосы, свечи ( geophagia ), что также называется pica - сорока, которая часто держит в клюве предметы, негодные для еды, или аллотриофагия. Данное явление встречается при анемии, беременности, истерии.
Усиленная жажда ( polidipsia ) при заболеваниях желудка встречается редко - в случаях гиперсекреции и пониженной двигательной активности.
Отрыжка - внезапно наступающее, непроизвольное попадание в рот содержимого желудка. Она обычно сопровождается звуком, слышимом на расстоянии. В этих случаях говорят об отрыжке воздухом или " пусой " отрыжке при попадании в рот газообразного содержимого желудка ( eructatio ). Эта отрыжка лишена запаха и вкуса. В норме в так называемом желудочном пузыре всегда имеется скопление газов, которое оказывает стимулирующее действие на двигательную функцию желудка. Обычно газы из желудка отходят либо незаметно, ничтожными дозами через рот, либо в основном через привратник в кишечник. Отрыжка воздухом наблюдается при привычном избыточном заглатывании воздуха или при усиленном образовании газа в желудке. Застой и разложение желудочного содержимого может привести к образованию углеводородов, аммиака, сероводорода, вследствие чего отрыгиваемые газы приобретают неприятный запах.
Отрыжка с запахом тухлого яйца довольно частый симптом при гастритах с секреторной недостаточностью, она связана с повышением гнилостных процессов в верхнем отделе кишечника и с проникновением кишечных газов в желудок. Пустая громкая отрыжка наблюдается у невропатов.
Нередко при отрыжке вместе с газами в рот поступают небольшие порции жидкого желудочного содержимого ( regurgitatio ). В этом случае отрыжка может быть кислой, горькой и даже гнилостной. Обычно кислая отрыжка встречается при повышенной кислотности желудочного содержимого или гиперсекреции, но она возникает и при отсутствии соляной кислоты из-за наличия в желудке кислот брожения.
Горькая отрыжка отмечается при забрасывании желчи в желудок, а гнилостная - при длительном застое и гнилостном разложении в желудке ( при стенозе привратника, распадающемя раке желудка ). Она наступает через 8-12 и более часов после приёма пищи.
Отрыжка может возникнуть рефлекторно при заболеваниях других органов брюшной полости брюшной полости ( печень, желчный пузырь ), а также при расстройствах сердечно-сосудистой системы.
У здоровых людей редкая, случайная отрыжка может наблюдаться без каких-либо расстройств в результате переполнения желудка, питья газированной воды или пива, при торопливой еде, еде всухомятку. Такая отрыжка исчезает при кстановлении нормального режима питания.
Причиной отрыжки является недостаточность сфинктера, находящегося в области кардии, поэтому при перистальтических движениях желудка часть его содержимого попадает в пищевод, а оттуда в рот.
Изжога ( pyrosis - жар, огонь ) - своеобразное ощущение жжения и жара по ходу пищевода, преимущественно в нижнем его отделе. Изжогу объясняют антиперистальтическим забрасыванием кислого содержимого желудка в пищевод. Но, вероятно, имеет значение и повышенная чувствительность слизистой пищевода, дисфункция кардиального отдела желудка и спастическое состояние привратника, а также нарушение моторной функции нижнего отрезка пищевода, желудка и 12-перстной кишки.
Поздняя ночная и голодная изжога, как и боли, характерна для язвенной болезни. Иногда изжога сменяется чувством жгучей боли, изжога как бы перерастает в боль, что также характерно для язвенной болезни. В ряде случае изжога возникает при гастритах с секреторной недостаточностью. Она связана с тем, что забрасываемое в желудок через зияющий привратник щелочное дуоденальное содержимое и образующаяся при ферментации непереваренной пищи масляная кислота раздражает слизистую оболочку желудка. Отличием является то, что при гиперацидных состояниях больные испытывают изжогу, как чувство сильного жжения под мечевидным отростком, за грудиной. При этом отрыжка имеет жгучий, кислый вкус.
Изжога при анацидных состояниях определяется как интенсивное жжение в эпигастральной области.
Тошнота ( nausea - морская болезнь ), неприятное тягостное ощущение давления в подложечной области, часто сопровождающееся побледнением кожных покровов, общей слабостью, головокружением, потоотделением, саливацией, снижением артериального давления. Этот рефлекторный акт связан с раздражением блуждающего нерва. Тошнота обычно предшествует рвоте, но может наблюдаться и без неё. Чаще всего тошнота сопровождает поражения желчных путей. Кроме того это частый и довольно мучительный симптом при гастрите с секреторной недостаточностью. По-видимому, в этом случае имеет место рефлекторное раздражение рвотного центра со стороны желудка и желчных путей, нередко вовлекаемых в патологический процесс при гастрите.
Токсическая тошнота обусловлена ядами, лекарствами, токсинами, образуемыми в самом организме при уремии, диабете, ожогах. Рефлекторная тошнота может появиться при любом раздражении корня языка, зева, глотки, трахеи, бронхов, плевры.
Возможна тошнота коркового происхождения : при виде крови или предметов, вызывающих отвращение.
Рвота ( vomitus, emesis ) - это сложный рефлекторный акт, во время которого происходит непроизвольное выбрасывание содержимого желудка или пищевода через рот. Акт рвоты состоит из целого ряда последовательных, координированных между собой движений, которым предшествует глубокий вдох.Затем опускается надгортанник, одновременно поднимается гортань и закрывается голосовая щель, чем обеспечивается изоляция дыхательных путей от рвотных масс. Мягкое нёбо, приподнимаясь, отгораживает носовую полость. Сокращение привратника и расслабление желудка способствует продвижению содержимого желудка в дно желудка. При плотно закрытом привратнике и широко раскрытом входе в желудок, расширенном и укороченном пищеводе происходит сильное сокращение диафрагмы и мышц брюшного пресса. Повышенное внутрибрюшное давление способствует стремительному выбрасыванию содержимого желудка наружу. Нередко акт рвоты сопровождается усиленной перистальтикой кишечника, в результате чего содержимое кишечника может попадать в желудок и составлять содержимое рвотных масс.
Рвота, так же как и тошнота нередко сопровождается общей слабостью, побледнением лица, выделением пота, падением артериального давления, учащением ритма сердечной деятельности.
Рвотный центр локализуется в продолговатом мозге в нижней части дна 4 желудочка вблизи дыхательного и кашлевого центра.
Факторы, вызывающие рвотный рефлекс, многообразны. Их можно разделить на 3 группы : рвоту висцерального происхождения, нервного генеза и гематогенно-токсическую рвоту. к 1 группе относится рвота, вызванная раздражением слизистой оболочки пищевода, желудка, поражением кишечника, желчного пузыря и печени, воспалением брюшины, внутренних половых органов у женщин, поражением почек, рефлекторная рвота имеет место при раздражении корня языка, зева, глотки, надгортанника.
Рвота нервного происхождения или условно-рефлекторная рвота наступает уже при виде пищи или при воспоминании о ней. Психогенная рвота связана с эмоциональными расстройствами, утомлением, нарушением мозгового кровобращения, с органичесими заболеваниями мозга и мозговых оболочек, поражением органа равновесия.
Гематогенно-токсическую рвоту могут вызвать различные токсические вещества, циркулирующие в крови : яды, попавшие в организм из вне, некоторые лекарственные вещества, яды, образующиеся в самом организме при функциональной недостаточности почек, печени, бактериальные токсины при инфекционных заболеваниях.
При наличии рвоты следует осведомиться о времени её наступления, связи с приёмом пищи, болью, о количестве и характере рвотных масс, их запахе и примесям к ним.
По времени возникновения симптом рвоты характеризуется следующим образом.
Рвота утром натощак с выделением большого количества слюны и слизи наблюдается при хроническом гастрите, особенно у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, а также при гиперсекреции желудка вследствие накопления в нём очень большого количества желудочного сока. Рвота через 10-15 минут после еды наблюдается при язве и раке кардиального отдела желудка, а также при остром гастрите. Рвота через 2-3 часа в разгаре пищеварения характерна для гастрита, язвы и рака тела желудка.
Рвота через 4-6 часов после еды отмечается при язве привратника и 12-перстной кишки, при атонии мускулатуры желудка.
Рвота пищей, съеденной накануне и даже за 1-2 дня, характерна для стеноза привратника ( видны куски пищи, съеденной накануне : огурцы, помидоры, рис и продукты, содержащие много клетчатки ) - симптом нарушения эвакуаторно-моторной функции желудка.
Связь с болевым синдромом. Если рвота наступает на высоте болей, а после рвоты боли стихают, то это характерно для язвенной болезни. Больные сами нередко вызывают рвоту, чтобы облегчить боль. При печёночной колике рвота боли не снимает.
Количество рвотных масс : скудное - при утренней рвоте у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, у беременных; при острых гастритах количество рвотных масс соответствут количеству принятой пищи; количество достигает 1-2 л при гиперсекреции, например, при язвенной болезни; количество очень обильное, до 4-6 л при стенозе привратника. Запах рвотных масс чаще кисловатый, может быть гнилостным и даже каловым при кишечной непроходимости, каловом свище между желудком и толстым кишечником. Большая примесь желудочного сока характерна для гиперсекреции. Реакция рвотных масс может быть кислой от наличия в них соляной кислоты при гиперхлоргидрии, нейтральной - при ахилии, при раке желудка или щелочной - при наличии соединений аммиака ( стеноз привратника, недостаточность почек), при забрасывании в желудок дуоденального содержимого.
Из примесей важное значение имеет кровь - haematemesis - кровавая рвота. Это очень серьёзная жалоба больного. В то же время следует учитывать, что примесь крови может быть при её заглатывании в случаях кровотечений из десён, носа, при повреждениях мелких сосудов при сильных рвотах.
Как правило, кровавая рвота обусловлена эрозией сосуда вследствие разрушения стенки желудка язвой или распадающимся раком. При портальном циррозе имеет место портальная гипертензия, которая обуславливает появление анастомозов между системой воротной вены и верхней полой вены. В таких случаях возникает обильная рвота часто малоизменённой кровью из переполненных кровью сосудов.
Язвенная болезнь также даёт поражение крупного сосуда и обильную рвоту почти неизменённой кровью. Рак чаще даёт кровотечения из мелких сосудов, желудок медленно заполняется кровью, под действием желудочного сока она становится коричневой. Раковый процесс в желудке сопровожадается рвотой " кофейной гущей ". Желудочное кровотечение приходится нередко дифференцировать с лёгочным. Обычно в отличие от лёгочного кровотечения цвет крови более тёмный из-за воздействия соляной кислоты, могут быть примеси пищевых масс, на следующий день отмечается чёрный стул - melaena - чёрный, чёрная болезнь, чернуха. Цвет испражнений зависит от образования в кишечнике сернистого железа из гемоглобина. В отличие от лёгочного кровотечения кровь никогда не пенится, тоесть не содержит пузырьков воздуха.
При кровавой рвоте можно отметить продромальные симптомы : тошноту, тяжесть в эпигастральной области, металлический вкус во рту. Количество крови бывает различным : от небольшого до обильного желудочного кровотечения. При кровотечениях появляется общая слабость, одышка, головокружение и даже обморочное состояние, а также бледность кожных покровов, тахикардия. Больные теряют сознание, кожа приобретает восковидный оттенок, лицо бледное, выступает холодный пот, губы цианотичны, пульс нитевидный, падает артериальное давление и содержание гемоглобина.
Можно отметить примесь гноя к рвотным массам. В незначительном количестве ( микроскопически ) он обнаруживается при гастрите. Большое количество гноя встречается редко, лишь при вскрытии в полость желудка рядом расположенного гнойника и при флегманозном гастрите.
Желчь попадает в желудок из 12-перстной кишки. Рвота с постоянным присутствием больших количеств желчи называется желчной - vomitus biliosus. При ахилии желудка, сужении 12-перстной кишки, при поражении желчных путей можно отметить рвоту желчью. Примесь слизи обнаруживается при гастритах. Могут быть и каловые рвоты, хотя чаще каловые массы в них отсутствуют, имеются лишь застойные пищевые массы, гнилостно разложившиеся, с коричневыми частицами фекального запаха и вида. Бывают и настоящие каловые рвоты при наличии свища между желудком и поперечно-ободочной кишкой.
Наиболее часто рвота наблюдается при заболеваниях желудочно-кишечного тракта : острые и хронические гастриты, язвенная болезнь, рак желудка. Желудочные рвоты могут быть вызваны химическими веществами, крепкими кислотами и щелочами, а также недоброкачественной пищей. Физические воздействия на рецепторы желудка ( очень холодная или непривычно обильная пища ) вызывают рвоту, так же как и лекарственные вещества ( препараты наперстянки, ипекакуана ).
Пищеводная рвота характеризуется содержанием мало изменённой пищи, отсутствием соляной кислоты. Ей предшествует ощущение задержки пищи за грудиной. Она характеризуется обилием выбрасываемых масс и внезапностью появления. Рвота возникает через некоторое время после еды, часто без предшествующей тошноты. Содержимое пищевода выбрасывается без рвотных движений, иногда может выливаться самостоятельно при низком положении головы. Количество рвотных масс доходит до 200 мл и более, причём они состоят из совершенно неизменённой пищи : мяса, несвернувшегося молока, с большой примесью слизи и слюны. Острый перитонит сопровождается мучительной рвотой, а тошнота наблюдается редко.
Рвота может возникнуть при эмболии и тромбозе мезентериальных сосудов, остром и хроническом панкреатите, заболеваниях печени, почек и мочевыводящих путей, при заболеваниях половых органов. Из болезней органов грудной полости следует отметить поражения плевры, перикарда, а также нарушения сердечной деятельности. Рвота нередко сопровождает и инфекционные болезни.
При органических заболеваниях ЦНС, особенно головного мозга ( энцефалиты, менингиты, опухоли, сотрясения мозга, кровоизлияния в мозг, повышении внутричерепного давления ) может наблюдаться так называемая мозговая рвота. При этом характерно отсутствие тошноты, рвота не приносит облегчения, она не связана с приёмом пищи, обычно такая рвота очень упорна. Рвота может наблюдаться при функциональных расстройствах ЦНС - нервная или истерическая рвота. Иногда рвота принимает очень упорный, продолжительный характер - hyperemesis, что отмечается при тяжёлых формах многих инфекционных заболеваний, при уремии, у сердечных больных.
Боли в животе. Среди субъективных симптомов заболеваний органов брюшной полости боль, несомненно,занимает первое место, хотя и при других заболеваниях она часто выступает на первый план. Не случайно понятие больной и болезнь генетически связаны с понятием боли. Боли могут быть обусловлены раздражением нервных элементов, спазмом гладкой мускулатуры органов, а также поражением сосудов брюшной полости, перфорацией внутренних органов в свободную брюшную полость.
В каждом конкретном случае болей следует уточнить ряд особенностей и дополнительно выяснить вызывающие их причины :
1. определить место локализации боли, а при наличии распространённых болевых ощущений выявить место максимального ощущения боли;
2. уточнить характер болей, а именно : держатся ли постоянно или возникают в виде резких болевых приступов, выяснить продолжительность боли ( мгновенная боль, боль в течение нескольких минут, часов и даже суток );
3. выяснить, когда возникли боли - впервые или больной отмечал их прежде;
4. установить характер болевых ощущений : колющие, жгучие, тянущие, давящие, раздирающие, ноющие, сосущие;
5. выяснить причины возникновения болей, их связь с приёмом пищи, натощак;
6. установить, не появляется и не усиливается ли боль в определённом положении больного, при сотрясении тела, поднятии тяжестей, при прыжках;
7. очень важно определить иррадиацию боли;
8. выяснить, что облегчает боль, а также охарктеризовать другие симптомы, которые предшествуют боли, возникают во время боли или вслед за ней ( тошнота, рвота, метеоризм, акт дефекации ).
Локализация боли.
Боли в эпигастральной области отмечаются при поражениях желудка и 12-перстной кишки. Боли в правом подреберье наблюдаются при поражениях печени, желчных путей, 12-перстной кишки, печёночного угла толстой кишки, головки поджелудочной железы, правой почки, при правостороннем диафрагмальном плеврите. Боли с локализацией в левом подреберье характерны для поражения селезёнки, селезёночго угла толстой кишки, желудка, поджелудочной железы. Боли, локализующиеся в правой подвздошной области, типичны для заболеваний кишечника, слепой кишки, аппендикса, в левой подвздошной области локализуются боли при поражениях сигмовидной кишки, в надлобковой области - при циститах.
Боли в эпигастральной области возникают при заболеваниях желудка, 12-перстной кишки, реже - печени и желчных путей. Здесь же локализуются боли при заболеваниях передней брюшной стенки : грыжи белой линии, воспаление прямых мышц живота, болезни диафрагмы. Иногда инфаркт миокарда проявляется как status gastralgicus, описанный ещё в 1909 году В.П.Образцовым и Н.Д.Стражеско. Сюда же иррадиируют боли при крупозной пневмонии. Самой же частой причиной болей в эпигастральной области является язвенная болезнь. Вероятно, ведущим механизмом в возникновении болей при язвенной болезни является спазм гладкой мскулатуры желудка, в первую очередь, привратника, околопривратникового отдела желудка и 12-перстной кишки. Причём при пилорических язвах и дуоденитах боли локализуются в эпигастральной области несколько вправо от срединной линии, при язве желудка - по срединной линии живота, при зве желудка по срединной линии живота, при язве в области кардиального отдела и малой кривизны желудка - влево от срединной линии, нередко влево от мечевидного отростка, даже иногда в области верхушки сердца.
Вариации болевых ощущений при язвенной болезни чрезвычайно разнообразны, диапазон их велик. У одних больных - это чувство растяжения, полноты, тяжести, давления, вздутия, судороги или перекручивания желудка, сверление, жжение. В случае перфорации язвы отмечается резкая боль. Нередко она возникает внезапно, пронизывая живот, как удар кинжала ( Дьелафуа ). М.П.Кончаловский пишет : " На всех языках человеческой речи эта боль находит первосходные степени сравнения и эпитеты : режущая, рвущая, жгучая, дьявольская ". " Мой желудок продырявили " - кричит больной. Я помню случай перфорации язвы желудка у одного столяра, у которого прободение произошло внезапно на наших глазах во время утреннего обхода; боль наступила мгновенно и была настолько сильна, что он кричал не своим голосом и требовал нож, желая сам себе разрезать живот ".
Боль при язвенной болезни строго локализованная, на участке, равном окружности кончика пальца, локализация её довольно постоянная для каждого больного. Для язвенной болезни характерна зависимость между временем приёма пищи и возникновением боли. При этом отмечается определённая закономерность : чем выше расположена язва, тем обычно меньшим является промежуток времени между возникновением болевого ощущения и приёмом пищи. Так, при язвах кардиального отдела желудка и малой кривизны боль определяется спустя 15-20 минут после еды, при язве, локализующейся в области большой кривизны - через 30-45 минут, в антральном отделе желудка - через 1-1,5 часа. При язве привратника и 12-перстной кишки боль наступает через 2-3 часа после приёма пищи, а иногда через длительный промежуток времени ( так называемые голодные боли, нередко ночью - ночные боли ). Для них также характерно успокоение болевого синдрома под влиянием приёма небольшого количества пищи, в частности молока, белого хлеба, соды. В общем, ранними называются боли, возникающие через 1-1,5 часа после еды, поздними -через 2-3 часа и более. Для язвенной болезни характерна сезонность болей.
Боли могут не зависеть от приёма пищи, что свидетельствует об осложнениях ( перигастрит, перидуоденит, рак, пенетрирующая язва ). При хронических гастритах боли бывают разной интенсивности, начиная от неопределённых болевых ощущений, скорее чувства распирания, тяжести и давления в подложечной области. Боли разлитого характера чаще возникают сразу после еды, лишь при антральных гастритах боли обычно появляются спустя 1-1,5 часа после еды. При гастритах с повышенной секрецией боли довольно интенсивны, чаще возникают не сразу после приёма пищи, а при пониженной кислотности боли менее интенсивные и возникают сразу же после еды.
При патологии поджелудочной железы боли локализуются в околопупочной области, могут носить опоясывающий характер, иррадиировать в левое подреберье, левую лопатку, левое плечо. Боли в правом подреберье обусловлены заболеваниями печени и желчных путей. Сильные нестерпимые боли в правом подреберье характерны для желчно-каменной болезни, так называемая желчная колика. Обычно приступ возникает после погрешностей в еде, точнее, излишеств и злоупотребления жирами, пряностями, острыми приправами. Больные плохо переносят молоко, шоколад, яйца. Боль возникает через 3-5 часов после приёма указанной пищи, чаще всего ночью или рано утром. Боль очень резкая, раздирающая, колющая, режущая, локализуется в правом подреберье, иррадиирует в правую лопатку, правое плечо, правую подключичную область, правую половину шеи, правую челюсть, правый глаз. Больные страются даже задержать дыхание, чтобы успокоить боль. Больной обычно возбуждён, нередко беспрерывно меняет положение в поисках успокоения болей, часто стонет, кричит. Лицо его бледнеет, часто покрывается потом. Эта одна из наиболее сильных болей из всех возможных, ей почти всегда сопутствует тошнота, часто рефлекторно наступает рвота. Подобный вид болей чаще встречается у женщин.
Резкие боли характерны и для почечно-каменной болезни. Они локализуются в поясничной области, иррадиируют вниз, в бедро, в паховую область, наружные половые органы. Во время приступов наблюдается ряд дизурических явлений в виде частных болезненных позывов к мочеиспусканию.
Больные могут отмечать симптомы, которые называются желудочным дискомфортом : утрата чувства удовлетворения и радости при еде, особенно при приёме любимой пищи, чувство быстрой насыщаемости, ощущение тяжести и давления после еды, неприятный металлический вкус во рту, отрыжку воздухом или запахом съеденной пищи. Эти симптомы заставляют заподозрить рак желудка.
Запоры ( Оbstipatio, constipatio )
Это длительная задержка кала в кишечнике ( обычно более 48 часов ) или же недостаточное, затруднённое опорожнение последнего. Обычно опорожнение кишечника происходит 1 раз в сутки и можно выработать навык опорожнять кишечник ежедневно в определённое время.
Иногда стул бывает постянно через 1-2 дня, в других же случаях 2 раза в день. При голодании испражнения появляются 1 раз в 5-6 дней, при строгой мясной и яичной диете через 2-3 дня, при обычной пище 1 раз в день, при чисто растительной пище 2-3 раза в день.
По характеру патологанатомических и патофизиологических изменений запоры можно разделить на органические, связанные с хроническим или постоянным анатомо-физиологическим изменением структуры кишечника ( obstipatio ) и на функциональные ( constipatio ).
К запорам органического происхождения относятся механические запоры. В основе этого вида запоров лежит стойкое сужение просвета кишечника - стеноз, в силу чего нарушается его проходимость ( рак, опухолевые процессы, язвы, приводящие к рубцеванию, спайки ). Внезапно возникающие запоры всегда являются предметом серьёзного изучения врача, чтобы установить выше упомянутые болезни.
К запорам органического происхождения относятся запоры в результате конституциональных изменений кишечника. Из конституциональных изменений кишечника, ведущих к запорам, следует иметь в виду изменение длины кишечника ( долихоколон - dolychocolon ), расширение просвета кишки - мегаколон ( megacolon ), образование дополнительных перегибов и петель ( " двустволка " ). Сюда же относятся запоры у больных с конституциональным спланхноптозом, при слабости брюшного пресса. Наиболее выражены запоры ( 10 дней и более ) при болезни Гиршпрунга - при megacolon congenitum.
Органические запоры могут быть воспалительного характера. При воспалительном процессе в кишечнике, особенно, если в процесс вовлечён серозный покров кишок, появляются спайки отдельных частей кишечника, особенно толстой кишки в области flexura coli dextra, а особенно sinistra, которые могут вызвать резкий перегиб кишки.
Функциональные запоры. Чаще встречается вторая группа запоров, при которых задержка испражнений в кишечнике является не симптомом, а основным проявлением заболевания в результате расстройств динамики кишечника. Эти функциональные заболевания кишечника известны под общим названием " привычный запор " ( constipatio habitualis ).
К группе функциональных запоров относят алиментарные запоры, которые встречаются наиболее часто. Известно, что движения кишечника зависят от многих нейро-гуморальных влияний, но всё же решающее значение для образования испражнений и выделения их из организма имеет состав пищи. При скудной количественно пище, при однообразном питании ( мясо, мучные продукты, яйца, творог ), при нарушении режима питания, могут развиться стойкие запоры, которые развиваются при механической щадящей диете. Так, белок мяса и яиц усваивается до 97-98 % и оставляет мало шлаков. Развитию запоров способствует и отсутствие в пище витаминов группы В. Запоры возникают и при недостаточном приёме воды и усиленной потере воды из организма.
Дискинетические запоры составляют главную форму привычных запоров. В основе дискинетических процессов в кишечнике лежат нарушения координации различных видов моторики, в результате которых появляются спазмы в одних участках и атония в других.
Если раньше причины дискинетических запоров сводились к представлению о мышечной слабости стенки кишок, её атрофии или потере тонуса, то в настоящее время расстройство динамики кишечника рассматривается как нарушение функции её нервно-мышечного аппарата. Атонический, правильнее гипокинетический запор возникает в результате того, что нервные приборы кишечника либо слабо раздражаются, либо частично теряют способность воспринимать раздражение вследствие малого образования каловых масс, уменьшения химических возбудителей, рефлекторного угнетения моторики, недостаточной физической активности. В этом случае характерно выделение плотных, объёмистых, колбасовидных или комковидных фекальных масс.
При повышенной раздражительности кишечника вследствие воспалительных или язвенных процессов, при преобладании тонуса парасимпатической нервной системы развивается гиперкинетический или спастический запор. Эта форма запора может появиться в результате длительных болезненных дефекаций ( ректит, геморрой, язва ), заставляющих больного воздерживаться от дефекаций. Этот вид запора сопровождается выделением кала в виде тонких полос ( лентовидная форма или форма карандаша ) или в виде маленьких круглых кусочков ( " овечий кал ").
Клиническая картина запоров весьма разнообразна. Основная жалоба - это отсутствие стула в течение нескольких дней, иногда до 15 дней. Одни больные жалуются на отсутствие позыва, чаще всего при атонических формах запоров, другие наоборот - на частые, но безрезультатные позывы. Могут быть боли в животе коликообразного характера без определённой локализации. Чаще эти жалобы встречаются при спастических запорах. Иногда больные жалуются на головные боли, неприятные ощущения в области сердца и сердцебиения, дурной вкус во рту, запах изо рта.
В том случае, когла первоначально имеет место ослабление кишечной перистальтики ( гипокинез ), а в дальнейшем судорожное сокращение, может возникнуть смена запоров и поносов. При длительной задержке кала вследствие спазма в сигмовидной кишке, происходит воспалительное раздражение с вторичной гиперсекрецией. В результате первоначально твёрдая консистенция каловых масс сменяется более жидкой, дефекация учащается, и в кале обнаруживается слизь, а иногда и кровь. Такое состояние субъективно оценивается больными как понос, фактически представляя собой задержку кала, оно называется " ложной диарреей ".
Поносы ( Diarrhoea )
Под этим термином понимают частую дефекацию при жидкой или кашицеобразной консистенции каловых масс, то есть это ненормально учащенное опорожнение кишечника с изменением характера стула ( от кашицеобразного до водянистого) вследствие ускоренного прохождения пищевых и каловых масс через толстый кишечник. Флору кишечника грубо можно разделить на 2 группы : кислотообразующие бактерии, питающиеся углеводами - бактерии брожения, и протеинотропные бактерии - бактерии гниения. При нормальных условиях тонкий кишечник беден бактериями, они находятся главным образом в конечном отрезке тонокой и начальных отделах толстой кишки. В норме бродильные процессы протекают в нижних отделах тонких кишок и в верхних отделах толстой кишки ( слепая, восходящая, ободочная ), гнилостные процессы - в нижних отделах.
Различают бродильную, гнилостную и жировую или мыльную диспепсии. Бродильная диспепсия развивается при поносах, которые имеют место при энтеритах. Кроме того она развивается при употреблении в пищу фруктов, гороха, бобов, капусты, кваса, мёда, вследствие чего в кишечнике развивается ацидофильная ( бродильная ) флора. При пониженном выделении диастазы поджелудочной железы нарушается процесс расщепления углеводов, что также ведёт к развитию бродильной диспепсии. При этом каловые массы обильные, волянистые, пенистые, с кислым запахом, светложёлтого цвета, макроскопически крови, гноя и слизи не содержат. Дефекация не более 5-6 раз в сутки. Боли возникают задолго до дефекации, имеют тупой и не очень интенсивный характер, сопровождаются урчанием. Отмечается вздутие кишечника с выделением большого количества газов. В испражнениях содержится много крахмальных зёрен, клетчатки, йодофильных микробов и органических кислот.
При гнилостной диспепсии происходит усиленное расщепление белков микробами толстой кишки, переселившимися в тонкий кишечник. Эта диспепсия возникает при употреблении в пищу больших количеств трудно перевариваемых мясных продуктов ( баранина, свинина ), при понижении секреторной функции желудка и поджелудочной железы. В результате ненормального расщепления белков и развития процессов гниения в кишечнике кроме метана, метилмеркаптана, водорода, сероводорода, образуется индол, скатол и другие продукты гнилостного распада. в этих случаях появляются частые, иногда профузные поносы с гнилостным, иногда отвратительным запахом. Испражнения очень обильны, жидки, тёмного цвета, содержат кусочки непереваренной пищи, реакция их щелочная. При микроскопическом исследовании обнаруживается большое количество непереваренных мышечных волокон. При колитах также чаще обнаруживается гнилостная диспепсия.
При локализации процесса в нижних отделах испоажнения ничтожны по количеству, массы кала тем незначительнее, чем чаще дефекация. Кал щелочной реакции, более или менее гнилостного запаха, тёмного цвета. На поверхности каловых масс находятся часто видимые глазом кровь, слизь, гной и обрывки тканей. Дефекация частая, до 15-30 раз и более в сутки, сопровождается болью характера тенезмов.
Жировая диспепсия, связанная с нарушением переваривания жиров, встречается редко. Она отмечается при нарушении липолитической функции поджелудочной железы, при нарушении поступления в кишечник желчи, при употреблении большого количества жирной пищи. Больные жалуются на вздутие кишечника, урчание, частый жидкий стул. Испражнения обычно светлые, нейтральной или щелочной реакции. При микроскопическом исследовании в них обнаруживается много кристаллов жирных кислот и жирных мыл.
Поносы встречаются не только при поражении тонкого кишечника, но и являются симптомами различных заболеваний, таких как амилоидоз, цирроз печени, психические расстройства, иногда они возникают как аллергическая реакция на употребление различных пищевых продуктов.
Метеоризм ( meteorismus - вздутие ) - это избыточное скопление газов в пищеварительном тракте. В физиологических условиях в пищеварительном тракте всегда содержится небольшое количество воздуха и газов, в среднем при обычном питании до 900 см3, при обилии пучащих продуктов ( чёрный хлеб, овощи, картофель ) это количество возрастает в 5-10 раз. Таким образом, метеоризм может возникнуть при усиленном заглатывании воздуха (аэрофагия), при повышенном образовании газов из пищи, при продолжительной их задержке в кишечнике или при недостаточном их всасывании в кишечнике.
Существует много факторов, которые могут привести к появлению метеоризма : алиментарные факторы, механические факторы при нарушении эвакуаторной функции кишечника ( спазм, стеноз, спайки, опухоли ), динамические - на почве нарушения перистальтики, пареза или паралича желудка и кишок. Психогенный метеоризм имеет место при истерии. Больной ощущает тяжесть, стеснение и распирание в животе, частое, иногда шумное отхождение газов, особенно мучительное для больных. При более серьёзных формах отмечаются приступы схваткообразных болей, исчезающих после отхождения газов ( газовая колика ).
Схваткообразные боли, которые начинаются постепенно, затем усиливаются, становятся бурными, постепенно ослабевают и через более или менее короткий промежуток времени повторяются вновь, называются коликами. Как было указано выше, подобные боли могут быть вызваны не только поражением кишечника, но и почечных лоханок, мочеточников, желчного пузыря и других полых органов, имеющих гладкую мускулатуру. Настоящая кишечная колика имеет место при свинцовом отравлении, при воспалительных процессах в кишечнике. В основе схваткообразных болей лежит спазм, то есть усиление нормального сокращения круглых волокон кишечника ( спастические боли ).
Тенезмы ( colica rectalis ) - ложные частые позывы на дефекацию, сопровождающиеся резкими болевыми ощущениями и спазмами в прямой кишке ( от греч. tenesmus - тщетный позыв на низ). При тенезмах спастически сокращаются гладкие мышцы толстой кишки, главным образом прямой и сигмовидной. Это мучительный, болезненный позыв на дефекацию без полного выделения содержимого или без всякого эффекта. Тенезмы сопровождают различные поражения прямой и сигмовидной кишки, все формы дизентерии. Дистензионные боли, то есть боли от распирания и растяжения кишечника газами, встречаются при метеоризме. Боли могут быть связаны с воспалительными процессами в кишечнике, отравлениями, сосудистыми эмболиями.
Урчание ( borborigmus ) - это шумы в животе, происходящие от столкновения газов при одновременном их прохождении через узкое место, что слышно даже окружающим. Основное значение урчания в том, что оно указывает на сочетание метеоризма с затруднением проходимости, главным образом, спастического характера. Кишечное кровотечение ( haemorrhagia ) - примесь крови к каловым массам, которая встречается при дизентерии.В этих случаях больные отмечают тенезмы. Геморроидальные кровотечения появляются в конце акта дефекации, а при раке и полипозе кишечника - до дефекации. При кровотечениях из верхнего отдела кишечника или желудка стул становится дегтеобразным ( melaena - чернуха ), характеризуется чёрным цветом испражнений ( дегтеобразный кал ) и их сильным зловонием. Испражнения бывают жидкими, иногда клейкими, густыми. Если он появляется при наличии кровавой рвоты, то эти симптомы зависят от желудочного или кишечного кровотечения. Если же наблюдается только чёрный стул, то диагноз требует дифференцировки. При обильном выделении крови с испражнениями надо искать прежде всего язву желудка и 12-перстной кишки, рак желудка, варикозное расширение вен пищевода.
История развития заболевания имеет большое значение в диагнозе заболеваний пищевода, желудка и кишечника.
Давно известно влияние алкоголя на развитие гастрита. Курильщики чаще встречаются среди больных опухолями желудка и заболеваниями 12-перстной кишки. Профессия больного также может помочь в установлении диагноза. Так, трамвайные, троллейбусные и автобусные кондукторы и водители склонны к заболеваниям желудка и 12-перстной кишки, что связано с нерегулярными приёмами пищи и нервной по своему характеру работой.