Патологическая физиология печени

Причины роста заболеваемости:

1. Увеличение заболеваемости вирусным гепатитом, который часто принимает хроническое течение, приводит к циррозу печени.
2. Рост химизации различных сфер деятельности человека.
3. Неконтролируемый прием лекарственных средств
4. Растущее употребление алкоголя и его сурфактантов
5. Голодание части населения в развивающихся странах
6. Избыточное (нарациональное) питание в развитых странах
7. Анатомо-физиологические особенности печени:

1) Печень - на пути следования крови из ЖКТ к другим органам (барьер)

• Крепкие алкогольные напитки - поражение ССС
• Слабые алкогольные напитки поражают печень.

2) В печени идет метаболизм всех ксенобиотиков, попадающих в организм, вследствие чего они становятся еще более агрессивными.

4-х хлористый углерод (ССl₄) в печени преобразуется в ССl₃ и Cl, которые более токсичны для печени.

3) печень соединена с ЖКТ через желчные ходы, через которые тоже могут распространяться микробы, паразиты (выходящий, ретроградный путь поражения печени).

4) Тропность некоторых возбудителей к печени - вирусы гепатита.

5) Обильное кровоснабжение печени.

Функции печени:

• Масса печени: 4% от массы тела у ребенка и 3% массы тела у взрослого.
• В 1 мин около 1,5 л крови (50-70 мл на 100 г веса) протекает через печень.

      1. Углеводный обмен

• накопление гликогена
• гликолиз
• глюконеогенез
• взаимопревращение сахаров
• поддержание нормогликемии

      2. Жировой обмен:

• синтез холестерина
• окисление жиров
• образование кетоновых тел

      3. Белковый обмен:

• синтез альбуминов плазмы крови
• расщепление АК
• образование мочевины

    Дезинтоксикационная функция:

2 типа реакций:

4. 1. Микросомальное окисление:

Сy P450 (цитохром Р450) осуществляет внедрение атома кислорода (О) в токсические вещества - приобретают токсические вещества гидрофильность.

2. Образование парных соединений, глюкуроновой кислоты, цистеином, гликоколом.

    5. Обмен билирубина

билирубин образуется в компонентах РЭС (ретикулоэндотелиальной системы) при распаде гемоглобина (непрямой билирубин, не дает прямой реакции с диазореактивом Эрлиха, водонерастворимый билирубин, в крови он соединяется с транспортным белком альбумина, который в осаждается спиртом при проведении реакции с диазореактивом).

Непрямой билирубин захватывается гепатоцитами и под действием глюкуронилтрансферазы превращается в диглюкуронидбилирубин (водорастворимый билирубин, прямой билирубин - дает прямую реакцию с диазореактивом Эрлиха, связанный билирубин). Этот билирубин секретируется гепатоцитами в желчные капилляры. В желчных путях прямой билирубин частично восстанавливается в уробилиноген. Затем прямой билирубин и уробилиноген попадают в 12-перстную кишку и тонкий кишечник, где уробилиноген частично всасывается в системы воротной вены и попадает опять в печень, где в норме разрушается до форфириновых колец.

В кишечнике уробилиноген превращается в стеркобилиноген, который всасывается в геморроидальных сплетениях и попадает в системный кровоток, выделяясь с почками в мочу. Стеркобилиноген, оставшийся в кишечнике,  выделяется с калом, превращаясь в стеркобилин. Методы экспериментального изучения функции печени:

1) В 1877 г. - предложен метод фистулы Экка:

соединение нижней полой вены с воротной веной и перевязки воротной вены выше соустья. Вся кровь из воротной вены идет в нижнюю полую вену, минуя печень - выраженные изменения в организме животного:

• расстройства движения
• атаксия
• угнетение ЦНС
• судороги.

Причина - интоксикация токсическими веществами из ЖКТ.

При мясной пище  - симптомы интоксикации происходят раньше,  чем при кормлении молочно-растительной пищей.

2) Полное удаление печени.

При одномоментной перевязке воротной вены происходит перераспределение крови - падение системного АД, ишемия головного мозга и сердца - смерть. Поэтому полное удаление печени производят в 2 этапа:

1-й этап - наложение фистулы Павлова-Экка: соустье между нижней полой и воротной веной и перевязка нижней полой вены выше соустья. Вся кровь из нижней половины туловища поступает в воротную вену - переполняется бассейн воротной вены - формирование портокавальных анастомозов (компенсация).

2-й этап (через 1 мес) - удаление печени.

Изменения в организме:

• в 1-е 4-5 час:
• слабость, адинамия, гипотермия, судороги.

Причина:

• Развитие гипогликемии.
• Если ввести глюкозу, животное живет, но через несколько дней опять симптом интоксикации..

3) Частичное удаление печени:

Печень обладает большими регенераторными способностями.

При удалении 2/3 печени, через 2 нед восстанавливается объем органа.

Регенерация уменьшает степень развития соединительной ткани в печени.

4) Перевязка сосудов печени.

Перевязка печеночной артерии не сопровождается некрозом паренхимы печени, т.к. кровь поступает еще по воротной вене.

5) Катетеризация сосудов печени с изучением состава притекающей и вытекающей крови.

СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ

1) Синдром желтухи - синдром, характеризующийся желтой окраской кожи, слизистых оболочек, склер в результате отложения в них желчных пигментов при нарушении желчеобразования или желчевыделения.

В зависимости от причины:

1. Подпеченочная (механическая) желтуха (внепочечный холестаз).

Причины:

    Нарушение желчеотделения по желчным протокам:

1. обтурация желчных протоков (камни, паразиты, опухоль)
2. сдавление желчных протоков снаружи (рак головки pancreas) увеличенные лимфоузлы, кисты, опухоли).
3. гипоплазия или атрезия желчных путей.

Образование непрямого билирубина происходит как и в норме. Билирубин нормально поступает в гепатоциты, превращаясь в прямой билирубин, и потом в желчные капилляры, но дальше не может подвинуться.

Повышается давление в желчных капиллярах - прямой билирубин поступает обратно в печеночные синусоиды. В сыворотке крови возрастает прямой билирубин - выделяется  с мочой (т.к. хорошо растворим).Т.к. пигменты не поступают в ЖКТ происходит обесцвечивание кала.

Итак, при метаболической желтухе:

1. Растет прямой билирубин в крови.
2. Темное окрашивание мочи  за счет прямого билирубина.
3. Обесцвечивание кала.

Синдром холестаза:

Повышение содержания желчных кислот в сыворотке крови (гиперхолацидемия):

• зуд кожи
• нарушение ЦНС
• гипотония
• брадикардия

2) Печеночная желтуха:

1. Печеночно-клеточная (гепато-целлюлярная).

2. Холестатическая.

3. Энзимонатическая.

1. Причины печеночно-клеточной желтухи - поражение гепатоцитов:

• вирусные гепатиты
• химические гепатотропные вещества

Образование непрямого билирубина идет как и в норме. Но захват непрямого билирубина гепатоцитами нарушен. В сыворотке крови растет содержание непрямого билирубина. Тот билирубин, который захватился гепатоцитами,  превращается в прямой билирубин и поступает в желчные капилляры.

Но гепатоциты повреждаются и нарушается целостность печеночной балки, поэтому прямой билирубин поступает обратно в печеночную синусоиду из желчных капилляров. Поэтому возрастает и прямой билирубин в сыворотке крови.

В кишечник поступает меньше пигментов - частичное обесцвечивание кала.

Уробилиноген всасывается из кишечника, но не разрушается в печени и поступает в кровоток и выделяется почками в мочу. Моча темного цвета за счет уробилиногена и прямого  билирубина. Итак:

1. Сыворотка крови содержит большое количество прямого и непрямого билирубина.

2. Моча темная за счет прямого билирубина (водорастворимого) и уробилиногена.

3. Частичное обсцвечивание кала.

2. Холестатическая печеночная желтуха. Причина - нарушение оттока желчи по внутрипеченочным желчным протокам.

Изменения такие же как и при надпочечной (механической) желтухе.

3. Энзимопатическая желтуха. Причина - наследственный дефект синтеза ферментов, участвующих в захвате, конъюгации билирубина: возрастает в сыворотке крови непрямой билирубин.

Синдром Дабина-Джонсона - нарушается экскреция конъюгированного билирубина: возрастает в сыворотке крови непрямой билирубин.

3. Надпочечниковая желтуха (гемолитическая).

Причина - усиленный гемолиз:

а) приобретенная гемолитическая желтуха: причины:

• гемолитические яды
• переливание несовместимой крови
• резус-фактор плода и матери (гемолитическая болезнь новорожденных)

б) врожденные гемолитические желтухи: причины:

• эритроцитопатии
• гемоглобинпатии
• энзимопатии.

Усиление образования непрямого билирубина в компонентах РЭС.

Несмотря на то, что функция печени усиливается, непрямой билирубин полностью не захватывается гепатоцитами и увеличивается его содержание в сыворотке крови.

Больше образуется прямого билирубина, который поступает в кишечник. Кал становится интенсивно темным (стеркобилин).

Больше всасывается уробилиногена, который не полностью разрушается в печени и попадает в кровь, а затем выделяется почками в мочу.

Всасывается больше стеркобилиногена в нижних отделах кишечника по геморроидальным венам и выделяется почками в мочу. Моча приобретает темную окраску.

Итак:

1. Сыворотка крови содержит много непрямого билирубина.

2. Кал окрашивается интенсивно.

3. Темна моча (за счет уробилиногена и стеркобилиногена).

2. Синдром портальной гипертензии. Повышение давления в бассейне воротной вены с развитием:

• асцита
• спленомегалии
• формирование коллатерального кровообращения.

По причинам портальная гипертензия:

1. Подпеченочная

2. Печеночная

3. Надпеченочная

4. Смешанная

    1. Подпеченочная:

Причины - тромбоз или эмболия воротной вены: нарушение тока крови по воротной вене.  2. Печеночная портальная гипертензия:

Причины - цирроз печени (разрастание соединительной ткани и формирование ложных печеночных долек - сдавленнее синусоидов печени).

    3. Надпочечная портальная гипертензия:

Причины - тромбоз печеночной вены (болезнь Бад-Хиари; болезнь Вакеза).

• Формирование порто-кавальных анастомозов:
• голова медузы
• кровотечения из анастомозов нижней трети пищевода и желудка.

3. Синдром печеночноклеточной недостаточности - нарушение одной или нескольких функций печени, возникающие вследствие острого или хронического повреждения паренхимы.

3 степени:

• компенсированная степень
• субкомпенсированная степень
• декомпенсированная степень

1. Симптом плохого питания:

• ухудшается аппетит
• непереносимость жирной пищи
• метеоризм

В основе - нарушение обмена веществ в печени.

2. Наличие печеночного запаха (запах свежей печени) - метилмеркаптан в выдыхаемом воздухе (из метионина при нарушении процесса деметилирования).

3. Эндокринные и кожные изменения:

• у мужчин - гинекомастия, бесплодие, выпадение волос
• у женщин - атрофия молочных желез, матки, нарушение менструального цикла, бесплодие.
• Причины - угнетение функции гипофиза вследствие интоксикации. Кожные изменения:
• Пальмарная эритема (покраснение  тенара и гипотенара ладони)

Сосудистые звездочки.

• Причина - накопление эстрогенов, которые способствуют пролиферации мелких сосудов.

4. Изменения со стороны ССС (сердечно-сосудистой системы):

• падение АД
• брадикардия

Причина:

    1. Гиперхолацидемия (повышение желчных кислот в крови).

Желчные кислоты - ингибируют холинэстеразу, поэтому повышается активность ацетилхолина.

При печеночно-клеточной недостаточности:

    2.  Синтез ангиотензиногена нарушается в печени, поэтому падает АД.

5. Печеночные отеки и асцит.

Причины:

а) снижение синтеза альбумина в гепатоцитах;

• падение онкотического давления крови.
• Выход жидкости из сосудистого русла в ткани.
• Падает АД - гиповолемия.
• Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы - увеличивается синтез АДГ (антидиуретический гормон) - задержка жидкости в организме.

б) нарушение инактивации АДГ и альдостерона в печени.

в) причина асцита - повышение гидростатического давления в бассейне воротной вены.

6. Геморрагический диатез (повышенная кровоточивость).

1. нарушение синтеза факторов свертывания крови;
2. нарушение всасывания витамина К;
3. интоксикация - повышение проницаемости сосудов;
4. уменьшение количества тромбоцитов - повышенное разрушение их в селезенке (гиперсленизм).

7. Поражение нервной системы (синдром гепатоцеребральной недостаточности).

    3 стадии:

1. Стадия психоэмоциональных расстройств (прекома):

• эмоциональная неустойчивость
• быстрая смена настроения
• бессонница по ночам
• головокружение
• ослабление памяти

2. Стадия неврологических расстройств (угрожающая печеночная кома):

• дрожание рук (тремор)
• атаксия
• блуждающий взгляд

3. Печеночная кома

    отсутствие сознания

    повреждение ЦНС вызывают:

токсические вещества: которые в норме обезвреживаются печенью:

• аммиак
• фенол
• скатол
• индол
• путресцин
• кадаверин
• желчные кислоты
• билирубин
• низкомолекулярные жирные кислоты

3 теории действия этих веществ на нервную систему:

1. Теория ложных мозговых переносчиков:

эти вещества напоминают по своей структуре нервные медиаторы и нарушают деятельность нервных клеток (биогенные амины).

2. Теория сниженного энергометаболизма:

основной источник энергии - процессы окислительного фосфорилирования, субстраты которым дают цикл Кребса.

Аммиак связывается с a-кетоглутаровой кислотой (компонентом цикла Кребса). Образуется глутаминовая кислота, которая не участвует в цикле Кребса, и образование энергии нарушается.

3. Теория прямого мембранного нейроэффекта.

Причина:

Непосредственное действие токсинов на мембрану нервных клеток. Повреждается натрий-калий-АТФ-аза. Нарушается генерация мембранного потенциала - поражение нервных клеток.

Печень обладает огромными компенсаторными возможностями.