4Medic.ru - сайт для медиков!

Опубликовано: 2007-09-02 23:00

Аппендицит

Аппендицит

Статистика:

  • частота 1/150-200 чел.
  • за последние 10 лет частота увел. в 2-3 раза.
  • чаще люди, употребляющие мясо.
  • чаще жители города.
  • чаще в 20-40 лет.
  • чаще женщины ( 1 : 1,5 раза).
  • составляет 25-30 % всех хирургических больных.
  • 50-60 % всех экстренных хирургических больных.
  • в последнее время чаще тяжелые формы.
  • в последнее время летальность не снижается (0,1-0,6 %).
  • Беларусь - 0,15-0,20 %.

 

Развитие: 2-3 мес.  внутриутробного развития,  из первичной кишечной петли, при противочасовом повороте.

Расположение:

  1. мезацекально;
  2. ретроцекально;
  3. впереди цекума;
  4. забрюшинно;
  5. в брыжейке толстой кишки;
  6. в полости малого таза;
  7. под печенью;
  8. слева.
Слизистый слой:
  • 9застой в криптах кишечного содержимого -> застой крови, лимфы.
  • в подслизистом слое от 300 до 1000 лимф. фолликулов.
Мышечный:
  • продольный + циркулярный + продольный.
  • снаружи прикрыт брюшиной, при воспалении кот. возникает перитонеальный синдром.
  • образует складку Герлага.
  • сфинктер Робинсона на границе кишки и аппендикса -> нарушение оттока содержимого.

Кровоснабжение:

бр.   аорта   ->   a.mesehterica   superior  -> a.ileocolica -> a.appendicularis (проходит в свободном крае брыжейки апп-са). От  аппендикулярной  артерии  отходят сегментарные ветви -> сегментарное поражение.

Венозный отток: 

v.appendicularis  -> v.colica -> v.messuperior -> v.port (абсцессы печени) -> правое сердце (миокардит)  ->  легкое (абсцесс).

Лимфоотток:

  1. лимфоузлы брыжейки;
  2. л/у забрюшинного пространства;
  3. подвздошные л/у, паховые л/у.   

Иннервация:

за  счет  plexus  mesentericus  superior (симпатические веточки + ветви n.vagi).  Иннервация в 40 раз интенсивнее чем в других отделах ЖКТ.

Функции:
  1. рудимент;
  2. миндалина кишечника (барьер);
  3. выработка лимфоцитов;
  4. влияет на рост организма через гипофиз;
  5. влияет на перистальтику;
  6. влияет на формирование скелета;
  7. влияет на функцию вегетативной нервной системы;
  8. "зрачок" брюшной полости;
  9. имеет мощную иннервацию.
Пути распространения инфекции:
  1. венозный (пилефлебит) -> абсцесс  печени  ->  эндокардит  -> абсцесс легкого.
  2. лимфатический;
  3. по брюшине;
  4. по забрюшинной клетчатке;
  5. смешанный путь.

2. - лимфаденит брыжейки (мезоденит);

  • забрюшинная флегмона;
  • поддиафрагмальный абсцесс забрюшинной локализации;
  • лимфаденит подвздошной, паховой области.

 
3. - абсцессы, гнойники правого латерального канала;

  • подпеченочный, поддиафрагмальный абсцессы малый таз:
  • гнойники левого канала вплоть до левого поддиафр. пр-ва
  • межкишечный абсцесс в левом брыжеечном синусе.

4. - забрюшинная клетчатка -> флегмона

  •     - поддиафрагмальные гнойники забрюшинного пространства позади коронарной связки печени.

Теории  патогенеза:

Ашофф - инфекционная (первичный аффект).

Рейндорф - глисты, инородные тела, каловые камни.

Дьелофуа - застой , перегибы -> нарушение оттока.

Риккер - ангионевроз (нарушения в сосудах).

Давыдовский - роль лимфосистемы (воспаление).

Греков - Ч.О. и баугиниева заслонка - пилорический отдел желудка хорошо иннервированы,  взаимосвязаны между собой  (аппендицит  на фоне язвы, гастрита).

Шамов, Русаков,  Еланский - аллургическая теория  (особ.  белк. пища -> сенсибилизация -> разрешающая доза -> иммунный ответ).

Нервно-рефлекторная:

1. нарушение трофики -> хронические формы;

2. сосудистой иннервации -> деструктивные формы;

3. двигательной иннервации -> без изменений.

!Различные факторы внешней и внутренней среды посылают импульсы в ЦНС.  Если импульсы патологические,  то обратные тоже патологичны. Все импульсы поступают во внутр. органы, а т.к. у аппендикса усиленная иннервация -> возникает аппендицит.

На каком-то этапе присоединяется инфекция,  т.е.  роль инфекции вторична.

!!! Все теории правдивы,  но все ограничены,  кроме нервно-рефлекторной. Заболевание полиэтиологическое,  но  патогенез  единый  - нервно-рефлекторный. Роль инфекции вторична.

Паталогоанатомические  изменения:

Каратальный: утолщение, гиперемия, отечность, дефекты слизистой стенки, ткани инфильтрированы,  мышечный слой неизменен,  в просвете обычное кишечное содержимое.

Флегмонозный: Ч.О.  значительно утолщен, синюшно-багрового цвета, ткань  плотная,  отложение фибрина на брюшине,  в просвете гнойно-геморрагическое содержимое, клеточно-гнойная инфильтрация стенок.

!! при эмпиеме Ч.О. - мешок заполненный гноем.

Гангренозный: черного цвета, гнилостный запах, наложения фибриона, стенка утолщена, местами тонкая, в просвете - жидкое геморрагическое содержимое, зона воспаления ограничена от здоровых тканей демарционной линией.

Классификация:

    клинически   паталогоанатомически

  1. острый  простой

флегмонозный | деструктивные формы.

гангренозный |

инфильтрат (ограниченный перитонит).

 

  2. хронический склероз тканей;

   1) первично   атрофия мышц;

   2) рецидивирующий спайки;

   3) резидуальный (после    деформация;

  острого приступа боль  облитерация;

  остается постоянно).   водянка;

миксоглобулез - изменения в клетках
слиз. обол. -> вырабат. слизь -> мик
     сома бр. полости (ложная) - приобр.
хар-р злокач. опухоли.

Синдромы:

1. болевой;

2. перитонеальный;

3. воспалительный;

4. диспептический.

 Аппендикулярные  симптомы:

  1. Воскресенского - появление боли в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью через натянутую поверх живота  рубашку.
  2. Ровзинга - при толчкообразных слева боль появляется справа.
  3. Ситковского  -  лежа  на левом боку,  боль появляется справа (кашлевой с-м)
  4. Бартолье-Михельсона  -  положение  на  левом боку;  боль при пальпации правой подвздошной области.
  5. Образцова - боль в прав.  подвздошн.  обл. в момент поднятия правой выпрямленной ноги.
  6. Раздольского - поколачивание пальцами.
  7. Кохера - боль начинается в подложечной,  затем  переходит  в пр. подвзд. обл.
  8. Брендо - боль в пр.  подвзд.  обл.  при надавливании на лев. ребро (у берем.)
+ перитонеальные симптомы:
  • Щеткина-Блюмберга
  • Менделя (поколачивание по бр. стенке)
  • Крымова (ч/з паховое кольцо - острая боль справа)
  • Lennander - разница t в подмышечной впадине и прямой кишке (в N < 1 C)
  • Cremasterica - подтягивание правого яичка
  • симптом пареза кишечника - нарастает диаметр живота.

Клиника. Диагностика. Лечение

1. Болевой синдром.  Встречается  не  всегда,  преимущ.  в  пр. подвзд. обл., может иррадиировать.

Боль несильная,  терпимая,  не отражает изменений.  По хар-ру постоянная, редко  периодическая; усиливается при движении,  сочетается со слабым нарушением аппетита, ознобом.

Двухфазные изменения во времени:

2. Перитонеальный: - интоксикация;

  • лицо Гиппократа;
  • обложен язык.

живот вздут, в дыхании не участвует (синдром Винтера).

  • напряжены мышцы;
  • пальпаторная боль;
  • притупление в отлогих местах;
  • ослабление перистатики ("гробовая тишина").

+ симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя, Крымова.

3. Воспалительный:

  • температура (39 , 38 , 37 )
  • лекоцитоз, нейрофилез, сдвиг влево, увел. СОЭ.

4. Диспептический: - тошнота, рвота; - нарушение стула.

ССС - учащение пульса, умен. АД, затем увел., тоны сердца приглушены.

ДС -  дыхание учащенное,  поверхностное,  подвижность легочного края

ограничена, крепитирующие хрипы.

НС - бессоница, внутренняя тревога, заторможенность.

МВС - белок, эритроциты, циллиндры.

Печень - увеличена, болезненна, билирубин увел.

Признаки поражения поджелудочной железы - увел. диастазы.

 + пальцевое исследование прямой кишки.

 

Диагноз ставится  на основании 4 главных синдромов:  аппендикулярных симптомов, наблюдения и исключения других заболеваний.

Клиника острого аппендицита:

Зависит от:

1. расположения Ч.О.: справа - слева;

   сверху - снизу;

   забрюшинно.

2. длительности заболевания:  вначале не все симптомы,  позже - перитонит, др. осложнения.

3. от течения: стабильное с затиханием, прогрессирующее, осложненное.

4. от клинической формы о. аппендицита:

  1) легкая с разрешением;  5) с нагноившемся инфильтратом;

  2) легкая, затянувшаяся;  6) септическая;

  3) быстропрогрессирующая; 7) атипичная;

  4) с инфильтратом;    8) с перитонитом.

У детей: - редко до 2 лет;

  • слабые пластические свойства брюшины;
  • маленький сальник;
  • трудно обследовать;
  • преобладают общие симптомы;
  • часто токсические формы;
  • трудно дифференцировать от пневмонии;
  • выбор обезболивания.

У беременных: - изменяется положение Ч.О.;

  • трудно определить напряжение мышц;
  • есть условия для перитонита;
  • труден диагноз в родах;
  • можно удалить маточную трубу вместо Ч.О.;
  • после операции возможен выкидыш.

У стариков: - дряблость мышц;

  • смазаны все симптомы;
  • чаще деструкции;
  • трудно  отличить  апп.  инфильтрат от рака слепой кишки;
  • после операции чаще наблюдается осложнения в лег ких, сердце, сосудах.

Диагностика трудных случаях:

  • учет анамнеза;
  • детальный осмотр;
  • обратить внимание на болевой и воспалительный синдромы;
  • хорошо отдифференцировать;
  • провести динамическое наблюдение.

Дифференцировать от:

1. Заболевания грудной полости (пневмония, плевриты, ИМ).

2. Заболевания желудка:  (гастрит,  пищевая интоксикация, проб.

язва жел., прободение опухоли, флегмона стенки).

3. Заболевания печени,  ж.  путей,  12 п.  к-ки, поджел. железы

(абсцесс, печени, холецисти, ЖКБ, прободение язвы, панкреатит).

4. Заболевания кишечника (мезаденит-восп.  л/у, воспаление Мек-

келева диверкула,  кишечная непроходимость, болезнь Крона - воспале-

ние конечных отделов подвздошной кишки.

5. Заболевания матки и придатков:

  • аднексит;
  • кровотечения из яичника;
  • внематочная беременность.

6. Заболевания мочеполовой системы:

  • почечная колика;
  • подвижная почка;
  • пиелит
  • цистит;
  • почено-каменная б-нь;
  • орхоэпидимит;
  • гидропионефроз;

7. Заболевания слепой кишки: туберкулез, рак, амебиаз, заворот.

8. Перитониты:

  • пневмококковый;
  • травматический;
  • туберкулезный;
  • криптогенный.
  • стрептококковый;

9. Инфекционные и др. заболевания:

  • брюшной тиф;
  • опясывающий лишай;
  • тромбоз подвздошных вен;
  • радикулит.

 

ПЛАН ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ диагностики о. аппендицит:

общие симптомы  отличающиеся симптомы

    |

почено-    |  по субъективным симптомам

каменная   |  по течению

болезнь    |  по данным общего обследования

    |  по лабораторным данным

    |  по данным специальных методов исследований

    | ( лапароск )

 

ПРИЧИНЫ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ОШИБОК:

Неполное обследование;

не учтены все данные;

нет дифференциального диагноза;

нет динамического наблюдения;

самоуверенность врача;

не руководствуется тактикой;

апитичность течения.

 

Аппендикулярный инфильтрат:  ограниченный перитонит (1ст. отграничение, 2ст. - рассасывание).

 

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА:

 

Срочная операция, кроме аппендикулярного инфильтрата.

Почему: - нет других методов;

  • клиника не соответствует анатомическим изменениям;
  • выжидание опасно;
  • трудно лечить осложнения.

При операции рассекаем:

1. кожу;

2. подкожную клетчатку;    1. косой(т.Ланца);

3. поверхностную фасцию;   2. параректальный(т.Мак-Бур-

4. апоневроз наружной косой мышцы;    нея)

5. внутреннюю косую мышцу; 3. дополнительный-срединная

6. поперечную мышцу живота;   лапаротомия.

7. поперечную фасцию;

8. предбрюшинную жировую клетчатку;

9. париетальную брюшину.

Иннервация области: n.iliogipogasfricus, n.ilioinginalis.

Кровоснабжение: vasa circumflexa ilium superficialis.

    epigasfrica superficialis

    pudenda exferna.

    vasa epigasfrica inferior

    vasa circumflexa ilium profunda.

Все размещенные на нашем ресурсе материалы получены из открытых источников сети Интернет и опубликованы исключительно в информационных целях. В случае получения соответствующей просьбы от правообладателей в письменном виде, материалы будут незамедлительно убраны из нашей базы. Все права на материалы принадлежат первоисточникам и/или их авторам.