Желчнокаменная болезнь - это болезнь благополучия, болезнь нашего века. У каждого десятого после 60-70 лет имеются камни в желчном пузыре. ЖКБ составляет 5-10%. Еще в 6 веке ЖКБ описал Гален. В 1814 Шеврен (Франция) описал холестериновые камни - “холе” - желчь, стерос - плотный. В России Федоров внес большой вклад в изучение ЖКБ.

 ЖКБ = камень + движение камня + инфекция.

 Желчный пузырь находится под гормональным воздействием. Стимуляция секреции желчи осуществляется холецистокинином, гастрином, глюкагоном. Стимуляция и выделение желчи осуществляется секретином и вазоактивным интестинальным гормоном (вазоактивный интестинальный пептид). Торможение и выделение желчи осуществляется соматостатином, панкреатическим полипептидом, вазоактивными интестинальными пептидами.

 Желчь представляет собой коллоидный раствор, находится в растворенном состоянии активные вещества входят в состав мицеллы.  Основные вещества: холестерин, фосфолипиды, лецитин, соли желчных кислот. Соотношение этих компонентов определяет растворимость и мицеллярность. Холатохолестериновый коэффициент: 1.3 : 1. Если содержание желчных кислот уменьшается, то повышается содержание холестерина и развивается дискриния, а затем камни.

 Схема литогенеза.

1. Повышается содержание холестерина, то есть насыщение желчи холестерином резко возрастает.
2. Инициирующий фактор - пищевой дисбаланс, что ведет к воспалению стенок желчного пузыря, затем происходит выделение слизи с гликопротеидами и образование комочков слизи, в которых откладывается холестерин.
3. Изменение баланса факторов, ингибирующих выпадение холестерина: лецитина и желчных кислот.

 Триангулярная схема (Mall)

 При увеличении содержания холестерина увеличивается угол треугольника.

 Чем больше содержание холестерина, тем быстрее он выпадает в осадок. Происходит слияние и рост комочков слизи, что ведет к образованию камней. Холестериновые камни рыхлые. Возникновение микротрещин при воспалении приводит к тому, что внутрь камня проникает кальций, вода, билирубин, и образуется пигментный центр. Чисто холестериновые камни рентген неконтрастны.

 Если камень находится в дне или теле желчного пузыря, то это немая зона. Клиники нет. Это камненосительство. Если камень находится в пузырном протоке, то будут приступы печеночной колики, которые могут быть при присоединении инфекции.

 Отметим, что симптомы зависят от места, где остановился камень при движении.

Осложнения.

1. Водянка
2. Эмпиема
3. Перфорация
4. Развитие перитонита
5. Частичная или полная закупорка холедоха, что ведет к развитию восходящей инфекции, холангиту. Если не проводить терапию, то разовьется холангиогепатит, а затем вторичный билиарный цирроз печени. Кроме того, если камень в холедохе, то он создает препятствие оттоку желчи , нарушается отток ферментов поджелудочной железы, так как в 80% субпапиллярный ствол находится между вирсунговым протоком и холедохом, что ведет к развитию панкреатита.

Факторы риска ЖКБ,

• чаще страдают блондинки
• полные люди
• гиподинамичные люди
• после 40 лет
• наличие генетической предрасположенности
• дискинезия
• прием гормональных препаратов, содержащих эстрогены.

 Клиническая классификация ЖКБ.

1. Хроническая болевая форма
2. Хроническая диспепсическая форма
3. Печеночная (желчная ) колика.
4. Латентная:

• стенокардитическая. От этой формы умер Боткин.
• Атралгическая
• диэнцефальная

Триада Сеймта:

 ЖКБ + хиатальная грыжа +дивертикулез толстой кишки.

Постхолецистэктомический синдром.

 Причины его возникновения.

I.

1. Билиарная диспепсия
2. билиарная дискинезия

II Органические поражения желчных путей

• остаточный камень в холедохе
• стриктура холедоха
• стеноз сфинктера Одди

III Состояния, не обусловленные патологией желчных путей:

• синдром раздраженной толстой кишки
• панкреатит
• гепатит
• дуоденит
• язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

 Дифференциальный диагноз: ЖКБ дифференцируют с:

• хроническим некалькулезным холециститом, острым гангренозным холециститом - эмпиемой. При это буду острофазовые реакции, сильные боли, лихорадка.
• Правосторонней печеночной  коликой: при этом будет иррадиация в пах, бедро, то есть вниз.
• Язвенной болезнью , локализованной в луковице: есть анамнез, данные обследования.
• Острым панкреатитом: иррадиация в спину, опоясывающие боли.
• Острым аппендицитом: если боли в правой подвздошной области уменьшаются, то это деструкция отростка.
• Раком желчных путей и желчного пузыря. Начало постепенное, постепенно развивается желтуха.

Диагностика заболеваний желчного пузыря.

 Холециститы: лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, эозинофилия, если есть паразитарная инфекция, то в моче: увеличение желчных пигментов и уробилина, в биохимическом анализе крови: признаки холестаза, увеличение щелочной фосфатазы, гамма-глутаминтранспептидазы, лецинаминопептидазы, альфа2 и гамма-глобулиновых фракций, снижение альбумина при длительной желтухе, умеренное увеличение АЛТ и АСТ.

 Дуоденальное зондирование.

 Трехфракционный метод Мейцера и Лайона.

 Порции:

 А - содержимое двенадцатиперстной кишки

 В - содержимое желчного пузыря

 С- пузырная желчь.

 Важно обращать внимание на количество желчи в порции В. Нормальное количество желчи - 30-35 мл. Если порция В не получена, то желчный пузырь отключен или сестра делает что-то неправильно.

Пяти фракционный уругвайский метод.

 Определяют количество полученной желчи, состояние сфинктера Одди.

1. фаза - фаза холедоха - фаза общего желчного протока. Количество желчи 20-35 мл.
2. фаза - фаза закрытого сфинктера Одди. Время 3-5 минут. Если меньше - гипотония. Если время больше - гиперкинезия.
3. фаза - аналогична фазе А при трехфракционном методе. Это фаза открытого сфинктера Одди или дуоденальной желчи. Время 2-4 минуты. Желчь светлая. Эта фаза до появления темной желчи. Количество желчи - 3-5 мл.
4. фаза - фаза желчного пузыря. Время 20-30 минут. Количество желчи 30-50 мл.
5. фаза - фаза С. Печеночная фаза. Время 20-30 минут. Количество не более 50 мл (примерно 20).

 Кроме того, определяют лейкоциты, но главное - эпителиодные клетки. По их количеству судят о наличии воспалительного процесса в различных зонах. Если эпителиодные клетки мелкие, то воспалительный процесс во внутрипеченочных желчных путях. Если эпителиодные клетки удлиненные, то воспалительный процесс в холедохе. Если эпителиодные клетки широкие, то воспалительный процесс в желчном пузыре. Чистых лейкоцитов в желчи нет, так как они там погибают.

 Количество эпителиоидных клеток:

 А - 200- 300

 В - 300 - 400

 С - 300

 У больных в порции В до 8-9 тысяч эпителиоидных клеток.

 Ранее использовалось хромотическое дуоденальное зондирование с метиленовым синим. Сейчас этот метод не применяют.

• Рентген: определяются функциональные особенности желчного пузыря, спайки, конкременты и др. С помощь обзорной рентгенограммы определяют конкременты.
• Холецистография: сейчас применяется редко.
• Холангиография: внутривенно дают контраст, который выявляет патологию желчевыводящих путей.
• Сонография
• КТ
• ЯМРТ
• ЧЧХ - чаще делают хирурги. Выявляют конкременты и др.
• Ретроградная панкреатохолангиография.

Лечение.

 Главная задача - устранить симптомы заболевания и предотвратить образование камней на стадии дискринии.

 Диета: стол №5. Прием пищи 4-6 раз в день. Диета молочно-растительная. Исключают жирную пищу. Необходимы блюда, богатые овощами и фруктами, желчегонные средства: при некалькулезном холецистите назначают холекинетики и холеретики. При калькулезном холецистите эти препаратыпротивопоказаны.

 Холекинетики: ксилит, сорбит, английская соль, смесь Бурже , 20 мл - 40% глюкозы - слепое зондирование. Натощак за 1 час до еды выпивается 50 г 40% глюкозы. Затем ложатся на правый бок с грелкой.

 Холеретики - аллохол, холосас, холензим, травма берберина, сульфаты. Минеральная вода -  Ессентуки - 4, Боржоми. Если есть повышение температуры и воспаление, то назначают антибиотики. Делают посев желчи. При кокковой флоре назначают фурозолидон. При смешанной флоре - трихопол не более 5 дней. Палочки - бисептол 2 раза в день.

 Холангит - антибиотики широкого спектра действия: тетрациклин по 0.2 4 раза, гентамицин - 80 мг 2 раза в день. Для растворения камней используют литолитические препараты, содержащие хемодезоксихолевую и хемоурсодезоксихолевую кислоту. Препараты - хемодиол, хемофальк. Растворимы только холестериновые камни.

 Кроме  этого, используются хирургические методы лечения:

• холецистэктомия
• дробление камней с помощью ультразвука

 При дискринии назначают натощак 100-150 г свежих фруктов или овощей - морковь, кислая капуста.

 Мансуров для улучшения желчеоттока и секреции желчных кислоты назначают фенобарбитал, зиксорин, так как они иницируют оксидазную систему.

 Лиобил назначают для профилактики камней.

 Показания к госпитализации:

• острый холецистит
• частые обострения с лихорадкой
• обтурационная желтуха
• некупируемые в течение нескольких дней приступы печеночной колики

Показания к операции:

• если человеку до 50 лет, стадия ЖКБ латентная
• если выраженный болевой синдром, обтурационная желтуха, то проводят консервативную терапию, а затем - операция.